How to appeal your Pennie eligibility

You have the right to file an appeal of any final eligibility determination from Pennie.  You can appeal, among other things, a decision to deny, terminate, or change:

• Your eligibility to buy health coverage through Pennie.
• The Advanced Premium Tax Credits (including the dollar amount of your tax credit) you are eligible to receive
• The cost-sharing reductions (including the dollar amount of your cost-sharing reductions) you are eligible to receive
• Your ability to enroll in or change plans through Pennie outside of an open enrollment period
• The insurance you can buy because Pennie told you that you did not submit documents proving that you were ineligible for other types of health coverage
• Pennie did not provide you with a timely eligibility determination after you applied for insurance coverage

Please note, only final Eligibility Determinations of the Exchange are appealable.  At times, some notices from the Exchange are not final Eligibility Determinations and cannot be appealed.  These include, but are not limited to the following:

• If you receive notice that says that someone in your application needs to submit documents, then you must follow instructions for sending them. Until you submit documents and your issue is resolved, your eligibility notice is not a final Eligibility Determination and cannot be appealed.
• If you are required to send more information to the state Medicaid or CHIP agency, your eligibility notice is not a final determination of eligibility for Medicaid or CHIP coverage and it cannot be appealed.

You have 90 days from the mailing date of this notice to file an appeal. 

Please note:  If you have an immediate need for health services and a delay could seriously jeopardize your health, you can ask for an expedited (faster) appeal review. (See step 5)

Your appeal should be in writing and must include your name, address, and a detailed reason why you believe the Exchange’s eligibility determination is in error.  If you are requesting an appeal for someone else (like your child), also include their name.

·       Any decision about your eligibility for benefits may also change the eligibility of other people in your household.

·       All appeals from actions of the Office are governed by 45 C.F.R. §§ 155.10, et seq. and the General Rules of Administrative Practice and Procedure, 1 Pa. Code § Part II, Chapters 31-35.

To find more information on how to appeal a decision please visit www.pennie.com/appeals for more information and to download an appeals form.

Tiene derecho a presentar una apelación por una decisión final sobre elegibilidad de <Exchange>.  Puede apelar, entre otras cosas, una decisión por la cual se niegue, finalice o cambie: 

· Su elegibilidad para adquirir una cobertura médica a través de <Exchange>. 

· El Crédito Fiscal Adelantado para la Prima (incluido el monto de su Crédito Fiscal) que usted califica para recibir  

· Las reducciones de costos compartidos (incluido el monto de sus reducciones de costos compartidos) que usted califica para recibir. 

· Su capacidad para inscribirse o cambiar de planes a través de <Exchange> fuera de un período de inscripción abierta 

· El seguro que puede adquirir porque <Exchange> le informó que no presentó los documentos que prueban que no califica para otros tipos de cobertura médica. 

· <Exchange> no le brindó una decisión de elegibilidad a tiempo después de haber solicitado cobertura de seguro. 

Tenga en cuenta que solo se pueden apelar las Decisiones finales sobre elegibilidad de Exchange.  Ciertas notificaciones de Exchange no representan Decisiones finales sobre elegibilidad y no pueden apelarse.  Estas incluyen, en forma enunciativa pero no limitativa, lo siguiente: 

· Si recibe una notificación que dice que una persona incluida en su solicitud necesita presentar documentación, debe seguir las instrucciones para enviarla.  Hasta tanto presente la documentación y el problema se solucione, la notificación de elegibilidad no es una Decisión final sobre elegibilidad y no puede apelarse. 

· Si se le solicita que envíe más información a la agencia estatal de Medicaid o CHIP, la notificación de elegibilidad no es una decisión final sobre elegibilidad para la cobertura de Medicaid o CHIP y no puede apelarse. 

Tiene 90 días desde la fecha de envío por correo de esta notificación para presentar una apelación.   

Tenga en cuenta:  Si tiene una necesidad inmediata de servicios de atención médica y la demora en la respuesta podría perjudicar gravemente su salud, puede solicitar una revisión de apelación expeditiva (más rápida). (Ver punto 5) 

Su apelación debería ser por escrito y debe incluir su nombre, dirección y la razón detallada por la cual cree que la decisión de elegibilidad de Exchange es un error.  Si solicita una apelación para otra persona, como su hijo, incluya también su nombre. 

·  Cualquier decisión acerca de la elegibilidad para recibir beneficios también puede cambiar la elegibilidad para otras personas en su grupo familiar. 

·  Todas las apelaciones de acciones de Oficinas se rigen por las disposiciones del Título 45 del Código de Regulaciones Federales (C.F.R.), Sección 155.10 y siguientes, y las Normas Generales de Procedimiento y Prácticas Administrativas, Título 1 del Código de Pennsylvania, Parte II, Capítulos 31-35. 

Para más información sobre cómo apelar una decisión, visite www.pennie.com/appeals y para descargar un formulario de apelaciones.